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荆州市按病种分值付费(DIP)医疗保障经办管理规程(试行)

 为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》、《国家医疗保障按病种分值付费(DIP)技术规范(1.0版)》、《省医疗保障局办公室关于转发按病种分值付费(DIP)医疗保障经办管理规程(试行)的通知》, 深化医保支付方式改革,提高医疗保障基金使用效率,积极稳妥推进区域点数法总额预算和按病种分值付费,规范按病种分值付费(DIP)的经办管理工作,现结合荆州市医保实际情况,制定本规程。

第一条 按照国家、省、市医疗保障政策要求,积极推
进DIP经办管理服务工作,做好协议管理,开展数据采集和 信息化建设,建立区域总额预算管理,制定分值等指标,开展审核结算、考核评价、稽核检查,做好协商谈判及争议处理等经办管理工作。同时,建立激励约束和风险分担机制, 激励定点医疗机构建立健全与DIP相适应的内部管理机制, 合理控制医疗费用,提高医疗服务质量,有序推进与定点医疗机构按病种分值付费方式结算。
第二条 市医保中心负责制定全市DIP付费经办管理规
程,切实落实指导和组织责任,扎实推进规程落实,并对经 办运行情况进行监测评估。
第三条 DIP业务的主要内容包括:
(一)完善协议管理,建立健全医保经办机构与定点医
 
疗机构协商谈判机制;
(二)按照全国统一的业务和技术标准,加强数据治理, 为DIP业务开展提供支撑;
(三)实施区域总额预算管理,合理制定DIP支付预算 总额;
(四)确定统筹地区病种分值和医疗机构等级系数;
(五)开展审核及月度预结算;
(六)开展年度清算,计算各定点医疗机构DIP年度清 算医保基金支付金额;
(七)强化DIP全流程监测,加强考核评价。
第四条 DIP纳入协议管理。在现有医疗服务协议基础上,
增加与DIP管理相关的条款内容,医保经办机构与定点医疗 机构通过签订医疗保障服务协议,明确双方权利义务。
第五条 按照《医疗保障基金使用监督管理条例》(国
令第735号)及《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》(国 家医疗保障局令第2号)等要求,加强医保智能审核,结合 线下审核,对定点医疗机构在DIP付费中发生的重点指标异 常增长等违规行为实行“一提醒、二约谈、三稽核”制度给 予严肃处理。
第六条 依托省医保信息平台,加强数据治理,为DIP业
务提供支撑,实现DIP业务所属的数据采集及质量管理、DIP 病种分组及分值赋值、定点医疗机构等级系数的计算与生成、 定点医疗机构数据处理及分值计算、审核结算管理、监控预 警等功能。
 
第七条 各县市区医保经办机构负责指导定点医疗机构
建立ManBetX万博全站app 信息系统,并根据DIP业务需要进行信息系统升级 改造,做好医保信息系统的数据接口。
第八条 各县市区医保经办机构要加强对定点医疗机构
上传数据工作指导、培训及数据质量管理。医保结算清单填写要准确反映住院期间诊疗信息以及医疗收费明细,使用的疾病诊断编码应当为国家医保统一的版本。
第九条 预算编制。按照医保基金预算管理要求,在年
度医保基金支出预算内对医保基金支出进行分块管理,在预算分块中明确纳入年度DIP付费预算支出。根据各地前1-3年 度医保基金支出年度决算总额及当年度全市医保基金支出 预算等相关指标,综合确定全市DIP预算总量。基金预算收 入草案由医保经办机构会同税务部门编制。
第十条 年度内因相关重大政策调整、重大公共卫生事
件、自然灾害等特殊情形发生需要调整DIP医保基金预算支 出或区域调节金的,由市医疗保障局根据实际情况调整。
第十一条 制定荆州市病种目录库。以国家预分组结果
为基础,结合我市实际情况综合确定病种及病种分值等,形成荆州市DIP目录库,计算各病种的分值和分值单价。对实 际病例数较少、病种分值测算结果不稳定的病种做好记录和分析。如确需增加部分病种,可对目录库进行扩展,予以标识后报国家、省医疗保障局备案。通过建立辅助目录、偏差病例校准机制、费用极端异常病例,对病种分值予以调整校正。
 
第十二条 建立定点医疗机构等级系数动态调整机制。
综合考虑各定点医疗机构级别、成本水平、重点专科建设以及合理引导分级诊疗等因素,设定定点医疗机构等级系数。区分不同级别、不同管理服务水平的定点医疗机构,进行动态调整。
第十三条 医保经办机构负责定点医疗机构月度结算工
作,实行基金预付制。对定点医疗机构月度结算费用按照一 定比例按月予以预结算,暂未拨付的部分纳入年度清算处理。 在突发疫情等紧急情况时,可按国家规定预拨专项资金。
第十四条 建立医保服务调节金、质量保证金、专家评
审等制度,结果与年度清算挂钩。
第十五条 开展年度清算。基本医疗保险统筹基金支出年度预算,减去除按病种分值住院费用外的其他支出后,剩
余部分作为年终按病种分值付费基金的清算总额。按照DIP 医保基金清算总额,结合协议管理、考核、监测评估等因素, 开展年度清算。
第十六条 建立DIP考核评价机制,通过线上线下对医疗
机构DIP工作实行量化考核,考核结果与年度清算挂钩。 第十七条 社会监督。畅通投诉举报途径,发挥舆论监
督作用,鼓励和支持社会各界参与监督,将社会满意度调查
纳入定点医疗机构年度考核指标,实现多方监督良性互动。第十八条 开展DIP运行监测。实行月分析、季小结、年
度总结制度,定期对DIP运行成效进行周期性评价,对不合 理行为进行实时督导整改,切实提高DIP运行效益。
 
第十九条 建立集体协商谈判机制。与定点医疗机构进
行集体协商,组织专家或委托第三方机构开展病种目录、分值动态调整等工作,通过充分的讨论和磋商,达成统一意见, 推动形成共建共治共享的医保治理新格局。
第二十条 建立DIP争议处理机制。各级医保经办机构与
定点医疗机构在DIP付费中出现的各类纠纷,按照相关法律 法规及医疗保障服务协议解决。
第二十一条 本规程由荆州市医疗保障服务中心负责解释。
 
 
 
 
 
 
 

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